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神奈川県川崎市中原区小杉町3-441-1 2F

加藤順クリニック 電話 044-272-7201

  加藤順クリニック 内科問診票   印刷ボタン
                     
   住所              
TEL     生年月日   明治・大正・昭和・平成  年 月 日
フリガナ                  
氏名     男性・女性  年齢   才
                     
はじめて内科で受診される方は、ご記入下さい。  身 長(   cm)・体 重(   kg)
 
【1】 来院されたおもな理由に○をおつけ下さい。いつから(
  発 熱   頭 痛   鼻 水   せ き   のどの痛み
  胸 痛   どうき   息切れ          
  腹 痛   はきけ   胸やけ   下 痢   便 秘  
  黄だん   貧 血   発 疹   口内炎      
  体重が減った    口がかわく    食欲がない ふ る え
  排尿の異常    む く み    関節のいたみ し び れ
  疲れやすい    め ま い    耳 な り  
  そ の 他(  
                     
【2】 いままでに病気をした事がありましたら、ご記入下さい。    
                 
【3】 現在治療中の病気がありましたら、ご記入下さい。    
                 
【4】 薬のアレルギー( ある   ない )    
    ある場合は薬の名前(  
【5】 タバコ( すわない  すう    一日の本数  
    酒  ( のまない  のむ    一日の量  
【6】 妊娠している可能性( ある ない )(女性の方のみ)    
【7】 当院を受診したきっかけ    
  チラシ、電柱広告、ホームページ、人に聞いて、その他(